May 31, 2010
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Jiang v. Nanping Center Subsidiary of an Insurance Company (appellate case of dispute over a personal insurance contract)
江某与某保险公司南平中心支公司人身保险合同纠纷上诉案——人身保险合同中医疗费用的计算和理赔
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   Jiang v. Nanping Center Subsidiary of an Insurance Company (appellate case of dispute over a personal insurance contract)
(appellate case of dispute over a personal insurance contract)
江某与某保险公司南平中心支公司人身保险合同纠纷上诉案——人身保险合同中医疗费用的计算和理赔

[Key Terms] personal insurance ; overlapping insurance ; insurance claim settlement
[核心术语] 人身保险;重复保险;保险理赔

[Disputed Issues] If the insurance applicant takes out double personal insurance, the insured shall obtain double compensation in the settlement of insurance claim.
[争议焦点] 投保双份人身险时,应获得双份理赔。

[Case Summary] The personal insurance different from the property insurance is a kind of insurance with human body and life as the subject matter insured. Currently there is no prohibitive provision on the act of repetitive personal insurance in the Insurance Law of China. In other words...
[案例要旨] 人身保险不同于财产保险它是以人的身体和生命作为保险标的的一种保险。目前我国保险法对重复投保人身险的行为并无禁止性规定换而言之被保险人可以先后或同时参加同一种或几种人身保险...

Full-text Omitted.

 

江某与某保险公司南平中心支公司人身保险合同纠纷上诉案

 ——人身保险合同中医疗费用的计算和理赔

 福建省南平市中级人民法院
 民事判决书
 (2008)南民终字第546号
 上诉人(原审原告):江某。
 被上诉人(原审被告):某保险公司南平中心支公司。
 上诉人江某因与被上诉人某保险公司南平中心支公司(下称南平支公司)人身保险合同纠纷一案,不服南平市延平区人民法院(2008)延民初字第746号民事判决,向本院提起上诉。本院依法组成合议庭,公开开庭审理了本案。上诉人江某及其委托代理人、被上诉人南平支公司的委托代理人到庭参加诉讼,本案现已审理终结。
 原审查明:2005年7月间原审原告江某花100元向南平支公司购买了2张自助保险系列人身意外医疗保险,保险产品卡套上分别有:重要提醒、特别提示、投保规定、理赔须知、适用条款保险责任及责任免除摘要等内容。在重要提醒栏写明:务必在规定的时间内,用卡上指定的账号和密码,按照卡上规定的投保渠道之一录入个人投保信息等。投保申请期限至2006年10月31日,保险期限1年。意外伤害医疗保险2000元。在确认投保书之前,请详细阅读投保险种的保险条款含义。保险限制:每一被保险人投保以3份为限。保险责任第三条:“被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗,本公司就事故发生之日起180日内实际支出的合理医疗费用超过100元部分给付意外伤害医疗保险金”,“被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故,本公司均按上述规定分别给付意外伤害医疗保险金,但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限,累计给付金额达到其保险金额时,对该被保险人保险责任终止。被保险人如果已从其他途径获得补偿,则本公司只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”卡套最后一页(第8页)写道:“此摘要只就《团体意外伤害保险条款》、《附加团体意外伤害保险条款》的主要责任及责任免除做扼要说明,条款全文请登录网站查询”。《团体附加意外伤害医疗保险条款》第一条规定,保险合同的构成:本保险合同由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单及被保险人名册等与本合同有关的投保文件,合法有效的声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成;第三条责任免除第十二项:“公费医疗管理部门规定的自费项目和药品”等。2005年8月6日江某根据保险产品卡卡套上说明的流程通过网站投保注册,保险单号分别为PC1310W001082126,PC1310W001080592。 2006年3月8日,江某因意外受伤入住解放军第92医院,住院60天,共花费住院费5245.72元。出院后,原告江某持医疗发票向南平支公司索赔,后者于同年5月19日作出理赔决定书,认为原告产生的总费用是5245.72元,其中个人医疗账户支付423.54元,统筹基金支付3269.08元,自付1553. 10元,被告赔付理算金额为:5245.72元-186.34元(自费)- 609.49元(分类自负)- 3269.08元(统筹)=1180.81元。同年5月20日,原告已收到该理赔款。2008年3月26日,原告以被告只按1份意外保单赔付,且赔付不足为由诉至本院。要求被告赔付人身意外保险费2819. 19元。
 原审法院认为,被告南平支公司与投保人江某签订的保险合同是双方的真实意思表示,且不违反法律、行政法规的强制性规定,依法成立并生效,双方应按约定履行。原告江某在医院住院治疗期间所花费的医疗费用5245.72元,其中统筹基金支付3269.08元,而这项费用属“经其他途径支付的费用”,根据保险合同的约定,不在被告的保险责任内。被告扣除的医疗费中186.34元(自费),609.49元(分类自负)是属于公费医疗管理部门规定的自费项目。因此,对该部分医疗费被告不承担给付保险金的责任。原告在投保前已详细阅读了保险条款,被告已尽到告知和说明义务,故原告提出被告对免责条款没有尽到明确说明的义务而免责条款未生效的辩解理由不足,不予采信。原告提出其购买2份保险产品卡属重复保险,可以多重给付。根据保险法规定,重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别向两个以上保险人订立保险合同的保险,故原告行为不属于重复保险,而是投保人意外伤害医疗保险保额为4000元,是否全额赔偿应当根据医疗保险事故发生时实际发生的治疗费用以及双方订立的保险合同的约定来确定。因此原告要求被告支付2819.19元保险金没有事实和法律依据,不予支持。据此,依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十三条、第四十一条,《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第二条之规定,判决:驳回原告江某的诉讼请求。案件受理费人民币25元,由原告江某负担。
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